서식 ①		[소상공인 가족 행복휴가 지원사업] 신청서

업 체 명			대표자명
사업자등록번호			업 종 (사업자등록증 상)
업 체 현 황	업체주소지	(사업자등록증 상)
	개업연월일 (사업자등록증 기준)	(0000.00.00)		상시근로자 (제출서류기준)		명
신청인 정보	성명			생년월일
	연락처			E-mail
	거주지	(주민등록등본 상)
자녀 정보	- 다자녀일 경우 ‘17.1.1. 이후 출생한 자녀 1명에 대해서만 기재 - 신청일 기준으로 출생신고 완료(주민등록등본 확인 예정)
	성명			생년월일		(0000.00.00)
1. 본인은 사업대상(소상공인, 중위소득 150% 이내)에 해당함을 확인하였으며, 공고문을 통해 지원내용 및 제출서류목록, 신청 시 유의사항을 충분히 숙지하였으므로 위와 같이 ‘2025 소상공인 가족 행복휴가 지원사업’을 신청합니다. ※ 추가제출: 사업자등록증, 소상공인 확인서(또는 기타 소상공인 여부 증빙서류), 주민등록등본, 건강보험료 납부확인서 2. ‘지원대상이 아님’이 확인된 경우 지원 제외되며, 지원금 지급이 완료된 후 확인되더라도 반납 요청 시점으로부터 3개월 내에 지원금을 반납하는 것에 동의합니다. 3. 해당 신청서에 서명ㆍ날인하여 제출함으로써 공고문 및 신청서 상의 유의사항 미숙지로 인한 책임은 신청인 본인에게 있다는 것에 동의합니다. 2025년 월 일 업 체 명 : 대표자 : (서명 또는 인) 경상북도경제진흥원 귀중

서식 ②		개인정보 수집·이용 및 제3자 제공 동의서

개인정보 수집․이용 및 제공 동의서

2025년 소상공인 가족 행복휴가 지원사업과 관련하여 아래와 같이 개인정보를 수집·이용하고 제3자에게 제공하고자 합니다. 이 경우에는「개인정보 보호법」제15조 제1항 제1호, 제17조 제1항 제1호, 제22조, 제24조 제1항 제1호에 따라 본인의 동의를 얻어야 합니다. 내용을 자세히 읽으신 후 동의 여부를 결정하여 주시기 바랍니다.

1. 개인정보의 수집·이용에 관한 사항

* 개인정보 보유 및 이용기간 경과, 처리목적 달성 시 제출서류는 파쇄하며, 전자파일은 복구 불가능 전자적 방법으로 파기합니다.

개인정보 제공 목적	제공하는 개인정보 항목	보유·이용 기간
소상공인 가족 행복휴가 지원사업 운영	대표자 성명, 생년월일, 연락처, e-mail, 상호명, 사업자등록번호(법인등록번호), 거주지 주소, 주민등록등본 및 가족관계증명 정보 사항	5년

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☞ 위와 같이 개인정보를 수집·이용하는데 동의하십니까?

동의			미동의

2. 개인정보 제3자 제공에 관한 사항

* 개인정보 보유 이용기간은 세법에 따라 변경 가능하며, 본인의 요청에 따라 정정, 수정할 수 있습니다.

제공받는 자	개인정보 이용 목적	제공하는 개인정보 항목	보유·이용 기간
경상북도	소상공인 가족 행복휴가 지원사업 운영	대표자 성명, 생년월일, 연락처, e-mail, 상호명, 사업자등록번호 (법인등록번호)	5년
SK엠앤서비스		대표자 성명, 생년월일, 성별, 연락처, e-mail	2026.1.1. 까지

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동의			미동의

2025년    월     일

업체명 :                          성  명 :                 (서명/인)

(재)경상북도경제진흥원 귀하