[붙임1]

2021년 경북 청년농부 영상콘텐츠 제작 지원 신청서

신 청 자 현 황	청 년 (신청자)	성 명		생년월일	0000.00.00.(만00세)
		시 ･ 군		성 별	□ 남 □ 여
		일반전화	054-000-0000	핸 드 폰	010-0000-0000
		경영체 등록일	0000.00.00.	경영체 유형	□ 경영주 □ 공동경영주
		이 메 일
		주 소
	청 년 의 소 속 사 업 장	청년(신청자)의 위치(관계)	□ 사업장 대표 □ 마을･공동체 구성원 □ 기타( )
		사업장형태	□ 개인사업자 □ 법인사업자 □ 마을 □ 공동체 □ 기타( )
		사업장명		대 표 명
		일반전화	054-000-0000	팩 스	054-000-0000
		주 소
		매 출 액	000,000,000원(2020년 기준)	근로자수	00명(2021년 현재)
사업내용	주생산품 (대표 3가지)	품 목 1	예-사과(사과생과, 사과주스, 사과파이, 사과쨈 등)
		품 목 2	예-오미자(생오미자, 오미자청, 오미자와인 등)
		품 목 3
	사업형태	1차(생 산)	예-사과 생산(연 10톤), 생오미자 생산(연 2톤)
		2차(가 공)	예-사과주스, 사과파이, 오미자청, 오미자 와인
		3차(서비스)	예-사과따기 체험, 오이자 청 담그기 체험
해당 사업신청서에 작성된 내용이 사실과 다르지 않음을 확인합니다. 2021년 00월 00일 신 청 자 : (서명 또는 인) (재)경상북도 농식품유통교육진흥원장 귀하
※ 구비서류 : 농업경영체등록확인서 1부, 개인정보 수집 및 활용 동의서 1부

희망하는 영상콘텐츠 제작내용
제작방향	※ 주된 제작대상(청년, 경영체, 생상품 등), 제작형식(인터뷰, vlog, 상품소개 등), 활용방안 서술
	○ - ○ -
특장점 및 경쟁력	※ 청년 본인, 생산품(농산물, 가공품, 체험상품 등), 경영체 등에 대한 특장점 및 경쟁력 서술
	○ - ○ - ○ - ○ -
기대효과	※ 영상제작의 필요성 및 기대효과 제시
	○ ○

※ 주생산품, 사업형태, 사업장 등 평가 시 필요하다 생각되는 사진을 자유롭게 제시

관련 사진
예-주생산품(사과 3kg 1박스)	예-주생산품(사과쨈)
예-주생산품(오미자와인)	예-사업형태(사과 생산)
예-사업형태(오미자와인 가공시설)	예-사업형태(사과 따기 체험)
예-사과농장	예-교육･체험장

『2021년 경북 청년농부 영상콘텐츠 제작 지원사업』

개인정보 수집 및 활용 동의서

1. 수집 및 활용하는 자의 개인정보 이용 목적

❍ 2021년 경북 청년농부 영상콘텐츠 제작 지원사업의 대상자 선정, 사업운영 및 관리 등 원활한 추진을 위해 사업신청자 및 관련자의 개인정보를 수집·이용·제공

2. 수집 및 활용을 위한 개인정보

❍ 성명, 주소, 연락 가능한 전화번호, 성별, 경력, 이메일, 근무지, 사진, 날인 또는 서명된 그림파일 등

3. 보유 및 활용기간

❍ 보유 및 활용기간 : 5년

❍ 사업자가 본 동의서를 제출한 시점부터 효력 발생

❍ 보유 및 활용기간이 경과, 처리목적 달성 시 제출서류는 파쇄하며, 전자파일은 복구 불가능한 전자적 방법으로 파기

4. 개인정보 제공에 관한 사항

❍ 제공받는 자의 이용·제공 목적 : 사업운영 관리 및 중복지원 방지

❍ 제공받는 자의 개인정보 보유, 이용기간 : 제공일로부터 1년(피제공기관의 법률에서 기간을 별도 명시한 경우 해당 법률에 따름)

5. 동의를 거부할 권리 및 이에 따른 불이익

❍ 개인정보 수집 및 활용에 대한 동의를 거부할 수 있으며, 동의하지 않을 경우 사업 참여가 제한되거나 불이익을 받을 수 있음

6. 수집 및 활용 기관

❍ (재)경상북도 농식품유통교육진흥원, 경상북도

개인정보를 수집·활용하고자 하는 경우에는「개인정보 보호법」제15조 제1항 제1호, 제17조 제1항 제1호, 제24조 제1항 제1호에 따라 본인의 동의를 얻어야 합니다. 이에 본인은 2021년 향토 및 지역명품 고도화 지원사업 참여를 위해 본인의 개인정보를 온𐄁오프라인 상 수집 및 활용하는 것에 동의합니다.

동의함 ☐    동의하지 않음 ☐

2021.   .   .

성명 :                    (서명/인)

(재)경상북도 농식품유통교육진흥원장 귀하